Plane de Saúde - Cláusula Abusiva

Mirian Arozo – Paraíba



Tenho um plano de saúde de uma Associação Médica. Fui acometido por uma doença grave, contudo negaram o atendimento alegando o prazo de carência. Estão corretos?


Prezado Mirian

A cláusula que fixa um período de carência não é fora de propósito. Entretanto, o valor da vida humana deve estar acima das razões comerciais. Ninguém pode imaginar que será surpreendido com um mal súbito. Em condições particulares, torna-se inaplicável a cláusula. Não propriamente por ser em si abusiva, mas pela sua aplicação de forma abusiva. A aplicação do prazo de carência não pode se contrapor ao fim maior de um contrato de assistência médica, que é o de amparar a vida e a saúde. Portanto, mesmo as associações médicas estão sujeitas a oferecer tratamento adequados em casos de urgência, quando o paciente está acometido por doença grave.


A Lei nº 9.656/98 é responsável pela regulamentação dos planos de saúde, seus requisitos e limites.


No entanto, isso não significa que a essa categoria contratual não seja aplicável o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), regra geral vigente sobre todas as espécies de contrato de consumo.


O direito à vida é direito fundamental previsto no art. 5º, caput da Constituição Federal e implica em direito à integridade física e mental. A integridade física consiste no direito de todos a um corpo são; enquanto a integridade mental implica em direito a lazer e condições para manter a integridade psíquica do cidadão.


O contrato firmado pelas operadoras de plano de saúde é tipicamente um contrato de adesão, com características consumeristas, pois o aderente é nitidamente hipossuficiente e, necessitando da salvaguarda de sua saúde, adere ao contrato da forma como este lhe é imposto.


Assim, comum é a inclusão, no contrato, de cláusulas abusivas que causam manifesta desvantagem ao usuário.


Aliás, a própria Lei nº. 9.656/98, no art. 12, § 2º, incisos. I e II prevê ser obrigatória a cobertura do atendimento: nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente; e, nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.


Ademais, o § 3º do referido artigo 12 preceitua que nas hipóteses acima dispostas, é vedado o estabelecimento de carências superiores a 3 (três) dias úteis.



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